Region Östergötland

Fördröjd behandling (CCL 2018–98)

Diarienummer: CCL 2018 – 98

[2018-10-10]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Händelsen rör en patient med diabetes som under många år haft problem med fötterna samt diabetesrelaterade problem såsom påverkan på nerver (polyneuropati). Söker primärvården på grund av tilltagande felställning i en fot. Utredning med röntgen av foten genomförs. Tilltagande problematik varför remisser skickas till specialistkliniker för fortsatt utredning och behandling. Patienterna har sedan tidigare kontakt med Team Olmed, rekommenderas ta ny kontakt. Patienten utvecklar sår på en tå och går på regelbundna kontroller och omläggningar. En händelseanalys är genomförd som visar att många enheter är involverade där viss kommunikationsbrist föreligger mellan enheterna samt att varje enhet uppfattar sina bedömningar som korrekta men att andra borde agerat annorlunda. Det saknas ett helhetsgrepp samt en ingång för patienten till den specialiserade vården för patientgruppen med diabetesrelaterade fotsår. Patienten har under vårdperioden ett otal kontakter med vården, ett sår som vätskar sig samt luktar vilket påverkar det dagliga livet. Så småningom måste tån amputeras vilket troligen hade kunnat undvikas om vårdprocessen hade varit bättre.

Händelseanalys är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, telefon 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.