Region Östergötland

För hög dos av läkemedel (CCL 2018 - 66)

Diarienummer: CCL 2018 – 66

[2018-05-04]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Händelserna rör ett barn som fötts mycket förtidigt. Initialt vårdad på hemorten men överfördes för respiratorvård till Linköping då det inte fanns tillgång på respiratorvård på hemorten. Barnets tillstånd kräver bland annat behandling med ett stor antal läkemedel. Vid två olika tillfällen under vårdtiden får barnet för höga doser av läkemedel som skulle ges intravenöst. I den interna utredningen identifieras brister både på system samt individnivå. Anmälan till Läkemedelsverket görs rörande journalsystemet Cosmic.

Barnet har så vitt man vet i dag inte fått några men av det inträffade.

Intern utredning samt konsekvensanalys är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, telefon: 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 3 kap. 4-8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete samt 5-8 §§ Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria).