Region Östergötland

Felaktigt sondläge (CCL 2018-178)

Diarienummer: CCL 2018-178

[2018-10-19]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Händelsen rör en äldre patient med ett flertal komplicerande sjukdomar som vårdades för intorkning och lunginflammation. Efter några dagars vård uppstod tarmvred. Patienten fick en magsäckssond och via den tillfördes kontrastmedel. Vid efterföljande röntgenundersökning visade det sig att sonden låg i lungan och att det fanns kontrastmedel i lungan. Patientens lungfunktion hade då försämrats.

Patienten fick en tids förbättring innan lungfunktion och övriga sjukdomar på nytt försämrades. I samråd med patient avslutades aktiva vårdinsatser och patienten avled efter närmare tre veckors vård.

En intern utredning och en händelseanalys har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson 010-103 18 38

Inspektionen för vård och omsorg har 2018-10-30 fattat beslut i ärende 8.1.1-35986/2018-3

Beslut

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.