Region Östergötland

Felaktigt läkemedel givet (CCL 2018-120)

Diarienummer: CCL 2018-120

[2018-08-06]

Chefläkare Lena Nilsson vid universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria om felaktig läkemedelsordination.

Patienten vårdades efter lungödem, stroke och hjärtinfarkt. Efter en längre vårdtid uppkom en rubbad saltbalans med ett förhöjt natrium i blodet. Detta noterades efter några dygn och behandling påbörjades med en kombination av vätska och urindrivande läkemedel. Patientens natriumvärde fortsatte att stiga och hen försämrades med andningssvikt och medvetandesänkning, som utvecklades till andnings- och cirkulationsstillestånd. Hjärtlungräddning kunde inte häva tillståndet utan patienten avled. Ett läkemedel avsett att behandla sänkta nivåer av natrium i blodet hade felaktigt givits som en del av behandlingen av den rubbade saltbalansen.

En intern utredning och en händelseanalys har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 18 38

Inspektionen för vård och omsorg har 2018-09-11 fattat beslut i ärende 8.1.1-26394/2018-5
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen