Region Östergötland

Felaktig användning av central venkateter (CCL 2018 -224)

Diarienummer: CCL 2018-224

[2018-11-12]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som har problem med blåsa och tarm efter tidigare sjukdom och behandling. Inkommer till vården på grund av nedsatt allmäntillstånd samt behov av intravenös vätskebehandling. Patienten behöver opereras, hen har sedan tidigare en central venkateter (CVK).

Inför operationen görs bedömningen att patienten behöver ytterligare en central venkateter (CVK) varvid en CVK med tre lumen anläggs. Vid kontroll av funktionen ser man att ett lumen ligger utanför kärlet. Dagen efter operationen överförs patienten till vårdavdelning. På grund av bristande informationsöverföring, dokumentation och kommunikation ges näringsdropp i den centrala venkatetern vars ena lumen ligger utanför kärlet.

Ett par dagar efter operationen får patienten tilltagande besvär med andning samt smärta i bröstkorgen. Lungröntgen påvisar en stor mängd vätska i lungsäcken. Ett dränage läggs in med hjälp av ultraljud. Den vätska som kommer ut är vit och mjölkaktig såsom det näringsdropp som patienten erhållit. Patienten har inte fått några men av det inträffade.

Händelseanalys samt intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.

För att kunna säkerställa att händelsen som har anmälts till myndigheten har utretts i nödvändig omfattning utifrån 7 kap. 8 § PSL har IVO begärt in komplettering av vårdgivarens utredning.

Begärd komplettering
Vårdgivaren har i sin komplettering redovisat de dokument som utarbetats för att förhindra att information inte förmedlas mellan enheter samt inom enheterna. Vårdgivaren har även redovisat vilka kliniker som varit involverade i utredningen.

Underlag
• Anmälan
• Vårdgivarens interna utredning
• Vårdgivarens kompletterande redovisning