Region Östergötland

Fallskada i samband med sjukhusvård (NSÖ CL 2017-128)

Diarienummer: NSÖ CL 2017-128

[2018-05-04]

Chefläkare Björn Werner vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

93-årig man inkommer efter upprepade falltraumata. Inläggs på akutvårdsavdelningen AVA på grund av nedsatt allmäntillstånd, revbensfrakturer och misstänkt lunginflammation. Man bedömer att det föreligger en mycket hög fallrisk. Efter 3 dagar förs patienten över till geriatrisk vårdavdelning, men ingen överrapportering sker angående fallrisk och behov av ständig stöttning. Under natten går patienten upp utan hjälp, faller och ådrar sig komplicerade bäckenfrakturer. Internutredning genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Björn Werner, 010-103 00 00

Beslut IVO 2018-05-14, dnr 8.1.1-17195/2018

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.