Region Östergötland

Fallskada i samband med sjukhusvård (CCL 2018–43)

Diarienummer: CCL 2018 – 43

[2018-04-05]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en äldre patient med successivt försämrat psykiskt mående. Patienten har tidigare framgångsrikt behandlats för depression och läggs in för behandling. Under vårdtiden försämras patientens psykiska mående trots insatta åtgärder. Då god effekt erhållits tidigare med ECT behandling påbörjas en ny behandlingsomgång. Patienten genomgår behandlingar med god effekt.

Kort efter den sista avslutande ECT-behandlingen ramlar patienten obevittnat på toaletten och ådrar sig en höftfraktur. Patienten opereras framgångsrikt och vistas nu åter i hemmet.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer telefon 010-103 73 46

Beslut

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren [har vidtagit] (och/eller) [planerar att vidta] åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 3 kap. 4-8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete samt 5-8 §§ Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria).