Region Östergötland

Fallskada i samband med sjukhusvård (CCL 2018 -151)

Diarienummer: CCL 2018-151

[2018-10-24]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en äldre multisjuk patient med blodförtunnande behandling som på grund av buksmärtor läggs in på sjukhus för övervakning och vidare utredning, ställningstagande till eventuell operation. Patienten hade fallit i hemmet varför utredning med skiktröntgen av huvudet var utfört sedan tidigare. Under vårdtiden är patienten orolig och en natt går patienten upp och ramlar. Patienten slår i huvudet, ett jack i pannan tejpas. Ny undersökning med skiktröntgen av huvudet genomförs nästa dag som visar att patienten erhållit en blödning mellan hjärnan och skallbenet (subduralhematom). Neurokirurg kontaktas varvid beslut fattas om att patienten fortsatt skall observeras, operation skall ej genomföras. Patienten skrivs relativ välmående ut till korttidsboende där patienten efter en tid avlider.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete.