Region Östergötland

Fallskada i samband med sjukhusvård (CCL 2017-272)

Diarienummer: CCL 2017 – 272

[2018-02-13]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en äldre patient som söker vård på grund av feber, frossa och andnöd. Är i behov av slutenvård och läggs in på sjukhuset med misstanke om lunginflammation. Behandling ges och patienten blir successivt förbättrad, men är påverkad av sjukdomen med trötthet och nedsatt allmäntillstånd. Patienten är så förbättrad att utskrivning planeras.

Natten innan utskrivning så ramlar patienten inne på sitt och ådrar sig en blödning i huvudet.(Subarachnoidalblödning som är en blödning i området mellan hjärnan och den tunna vävnaden som täcker hjärnan.) Blödningen behöver inte opereras och patienten kan efter en tids ytterligare vård skrivas ut till hemmet. Vid hemgång kvarstår symptom i form av yrsel.

Händelseanalys samt intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

Dnr 8.1.1-7331/2018-2