Region Östergötland

Bristande uppföljning av prostatacancer (NSÖ CL 2018-13)

Diarienummer: NSÖ CL 2018-13

[2018-04-17]

Chefläkare Kerstin Jonsson vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Patienten remitterades till Urologiska mottagningen i Norrköping september 2009 på grund av miktionsbesvär och PSA-förhöjning. Undersökningen visad på en förstorad prostata. Biopsi togs och visade normal prostatavävnad. Vid återbesök i mars 2010, har PSA ökat och ny biopsering visar ett mycket litet cancerfynd.

Patienten insättes på prostatakrympande behandling och man planerade PSA-kontroller. Fram till augusti 2011 görs två kontroller, prostatakörteln har ökat något i storlek men PSA har ungefär halverats. Beslut om fortsatt läkemedelsbehandling och ny kontroll planeras till december 2011 med förslag om rebiopsering om ej ytterligare PSA-sänkning, patienten informeras om denna planering. Den planerade uppföljningen med PSA-kontroller faller av oklar anledning helt bort ur kallelsesystemet efter augusti 2011.

Dock sker det flera receptförnyelser fram till december 2017 utan att man gör bedömning av situationen. I december 2017 söker patienten akut på grund av urinretention och får en avlastande kateter. Remiss till urologiska kliniken och utredningen visar en i en utbredd cancer i prostata som troligen spritt sig till lymfknutor och skelett. Patientens cancersjukdom hade troligen varit botbar om behandling insatts tidigare.
Intern utredning och handlingsplan för att förhindra upprepning är utförd på kliniken.

För mer information kontakta:
Chefläkare Kerstin Jonsson, 010-103 00 00

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.