Region Östergötland

Blödning efter endoskopi (CCL 2018-160)

Diarienummer: CCL 2018-160

[2018-11-02]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Händelsen rör en patient som på grund av förmaksflimmer behandlas med blodförtunnande läkemedel (Eliquis). Enligt PM för endoskopi skall patienten göra uppehåll med läkemedlet dagen som endoskopi skall genomföras. Information om detta finns i kallelsen.

Patienten hade tagit läkemedlet undersökningsdagens morgon, vilket personalen informeras om. Vid endoskopin tas prover (Px) från magsäcken, nästkommande dag återkommer patienten med blödning från magsäcken vilket krävde ett flertal åtgärder samt inneliggande vård. Patienten har inte erhållit några men av det inträffade.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010 1037346

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2-5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och de föreskrifter som beskriver vårdgivares ansvar för systematiskt patientsäkerhetsarbete, HSLF-FS 2017:40 och anmälan till IVO av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada, HSLF-FS 2017:41.