Region Östergötland

Allvarlig vårdskada (NSÖ CL 2017-134)

Diarienummer: NSÖ CL 2017-134

[2018-03-15]

Chefläkare Kerstin Jonsson vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria. 

Patient som söker akutmottagningen och uppger plötsligt påkommen svår smärta i knät efter en vridning i samma knä. Inget ytterligare trauma. Noteras att patienten hyperventilerar (bedöms som sekundärt till smärta), inga vitalparametrar kontrolleras. Bedöms efter ett par timmar av ortopedjour som överväger punktion av knät, men avstår och beställer röntgen att genomföras när dagpersonal på röntgen börjat. Ortopeden överrapporterar patienten till pågående jour.

Efter ca 5-6 timmar uppmärksammas att patienten försämrats, efter läkarkontakt uppstår misstanke om septisk artrit (bakteriell infektion i knäet och blodförgiftning). Narkosjour vidtalas och patienten flyttas till IVA där patienten får ett hjärtstopp som man inte lyckas häva och avlider i bilden av sepsis.

Händelseanalys är utförd och åtgärder för att förhindra upprepning pågår.

För mer information kontakta:
Chefläkare Kerstin Jonsson, 010-1030000

Beslut IVO 2018-04-24, dnr 8.1.1-10347/2018-6

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarligt vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.