Region Östergötland

Utebliven trombosprofylax - proppförebyggande behandling (CCL 2017–207)

Diarienummer: CCL 2017–207

[2017-10-25]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som läggs in för att genomgå ett flertal operationer beroende på en svår benskada.

De två första operationerna genomförs utan problem. Natten innan den tredje operationen påtalar patienten smärta vid inandning. Kontroller genomförs och bedömningen blir att det kan röra sig om skelett och muskelutlösta smärtor. Innan operation påtalade patienten ånyo sina besvär. Operationen genomfördes och efter ingreppet noterades att patienten inte erhållit sprutor med proppförebyggande läkemedel vilket inte är i enlighet med gällande rutiner. Efter operationen genomfördes undersökning som påvisade propp i ben samt lungorna (lungemboli). Behandling insattes omedelbart. Patienten kommer att behöva behandling med proppförebyggande behandling under längre tid.

Intern utredning är genomförd.

 

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010 - 103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 3 kap. 4-8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete samt 5-8 §§ Inspektionen för vård och omsorgsföreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria) .