Region Östergötland

Utebliven remiss och återbesök (CCL 2017-183)

Diarienummer: CCL 2017-183

[2017-09-13]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient där ett flertal hudförändringar avlägsnades och skickades för mikroskopisk undersökning. Ett planerat återbesök för fortsatt uppföljning bokades inte. När svar på den mikroskopiska undersökningen kom planerades en remiss för utvidgat avlägsnande runt en av förändringarna. Remissen blev inte skriven. Misstagen uppmärksammandes 8 månader senare. Patienten kallades då till ett snabbt återbesök. Vid återbesöket konstaterades att ytterligare kirurgisk åtgärd inte längre var nödvändig. Patienten har inte fått någon skada av det inträffade.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 18 38

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har 12 oktober fattat beslut i ärende Dnr 8.1.1-32356/2017-3.
Beslut:
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta ytterligare åtgärder.
Skälen för beslut:
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.