Region Östergötland

Undersökning utförd på fel sida (CCL 2017-98)

Diarienummer: CCL 2017- 98

[2017-04-27]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en äldre patient med demenssjukdom som bor på korttidsboende. Patienten ramlar och skadar sin högra fot. Remiss skrivs för röntgen av höger fot med frågeställningen om patienten har skelettskador. Vid röntgenundersökningen röntgas av misstag vänster fot. I svaret står det sedan höger fot och att patienten inte har någon skada på skelettet.

Patienten återgår till sitt boende och inkommer fem dagar senare till sjukhuset på grund av ett annat sjukdomstillstånd. Patienten läggs in, där uppmärksammas det att patienten har smärtor i höger fot/underben samt ett stort blåmärke från foten upp till knät. En ny röntgen utförs som påvisar att patienten har ett flertal frakturer i fotleden. Patienten opereras med gott resultat och kan nu gå kortare sträckor med rullator.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010 - 1037346

Inspektionen för vård och omsorg har 2017-05-10 fattat beslut i ärende 8.1.1-17413/2017

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Bedömning
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Vänligen uppge ovanstående CCL-dnr vid kontakt med oss i ärendet.