Region Östergötland

Trycksår efter operation (CCL 2017-02)

Diarienummer: CCL 2017-02

[2017-03-28]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria

Händelsen rör en patient som opererades akut i buken hösten 2016. Fem dagar efter operationen noterades ett trycksår över platsen för svanskotan. Såret lades om dagligen och en speciell tryckavlastande madrass beställdes. Patienten har nedsatt balans och behöver rollator för att vara uppe. Av det skälet utökades den sjukgymnastiska hjälpen för att vara uppe ur sängen så mycket som möjligt. Såret läkte inte med insatt behandling och efter drygt tre veckor gjordes en revision i narkos och några dagar senare täcktes såret med en hudlambå vid en ny operation. Patienten skrevs efter ytterligare två veckor ut till hemortssjukhuset för fortsatt vård. Vid utskrivningen såg hudtäckningen fin ut.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 18 38

Inspektionen för vård och omsorg har 2017-04-10 fattat beslut i ärende 8.1.1-11951/2017
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.