Region Östergötland

Tarmundersökning ledde till allvarlig vårdskada (NSÖ CL 2017-31)

Diarienummer: NSÖ CL 2017-31

[2017-06-19]

Chefläkare Elisabeth Flashar, Vrinnevisjukhuset i Norrköping, har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Patient med känd förträngning i tjocktarmen som genomgår koloskopi, varvid en del av instrumentariet lossnar och blir kvar i tarmen. Initialt bedöms att föremålet ska komma ut den naturliga vägen men detta sker inte, varför försök att avlägsna föremålet görs via förnyad skopi. Inte heller nu lyckas man avlägsna föremålet, varför patienten behöver genom gå operativt ingrepp för att få bort detsamma.

För mer information kontakta:
Elisabeth Flashar, 010-103 00 00 (växel)

Beslut IVO 2017-09-14, dnr 8.1.1-22174/2017-5

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.