Region Östergötland

Skada i samband med operation (CCL 2017–84)

Diarienummer: CCL 2017 – 84

[2017-06-16]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient med spridd cancersjukdom som inte svarar på den pågående hormonella behandlingen. Den fortsatta behandlingen består av operation med borttagande av testiklarna. Patienten inkommer för operation som genomförs på ett icke konventionellt sätt genom att använda en operationsteknik som inte är enligt gällande rutin. Komplikationer uppstår som bland annat skadar urinröret vilket lett till fistelbildning, blåstömningssvårigheter samt lokal smärta. Patienten har erhållit bestående men av det inträffade.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, telefon: 010 -103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller
hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår· av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande
inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2005 :28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria.
För att kunna säkerställa att händelsen som har anmälts till
myndigheten har utretts i nödvändig omfattning utifrån 7 kap. 8 § PSL har IVO begärt in komplettering av vårdgivarens utredning.

Underlag
• Anmälan med tillhörande internutredning och journalkopior.

• Komplettering av vårdgivarens internutredning inklusive yttranden från hälso- och sjukvårdspersonal samt handlingsplan med tidsplan.