Region Östergötland

Risk för allvarlig vårdskada på grund av fördröjd diagnos av intoxikation (NSÖ CL 2016-127)

Diarienummer: NSÖ CL 2016-127

[2017-03-16]

Chefläkare Björn Werner vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Ung patient med svår anorexi, som vårdades frivilligt på psykiatrisk intensivvårdsavdelning. En morgon vid väckning inför födointag var patienten inte kontaktbar. Man konstaterade djup medvetslöshet och förde över patienten till sjukvårdande avdelning för utredning. Tillståndet tolkades orsakas av en obotlig hjärnskada och man beslutade om vårdbegränsning. Vid planerad EEG-undersökning beslöt man ändå att prova antidot varvid patienten vaknade upp och bekräftade att insmugglade läkemedel svalts kvällen innan. Händelsen har utretts med händelseanalys och intern utredning.

För mer information kontakta:
Chefläkare Björn Werner, 010-103 00 00

IVO beslut 2018-02-19, dnr 8.1.1-10292/2017

Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta nåra ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.