Region Östergötland

Risk för allvarlig vårdskada (NSÖ CL 2017-46)

Diarienummer: NSÖ CL 2017-46

[2017-07-07]

Chefläkare Kerstin Jonsson vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Knappt 1,5 årig flicka som uppsökt akutmottagningen efter att ha ramlat från en soffa hemma. Ådragit sig en sårskada mellan ögonbrynen. Av kirurgläkare bedömd som att den kunde förslutas med limning.

Limningen delegeras och utförs sedan av sjuksköterska med assistans av undersköterska på akutmottagningen. I samband med limningen rinner lim ner mot ögonlockskanten på ena ögat. Varpå ögonlocken fastnar i varandra. Detta måste åtgärdas på operation. Inget lim har dock kommit in direkt i ögat utan bedömning är att det fastnat mellan ögonfransarna. Patienten undersöks och ögat är oskadat.

Lex Maria-anmälan görs då risk för allvarlig vårdskada förelegat. Intern utredning är utförd. Vissa av de beslutade åtgärderna har vidtagits direkt utifrån det inträffade, medan andra rutiner är på väg att tas fram.

För mer information kontakta:
Chefläkare Kerstin Jonsson, 010-1030000

IVO Beslut 2017-08-21, dnr 8.1.1-25177/2017-4

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria.