Region Östergötland

Risk för allvarlig vårdskada (NSÖ CL 2016-149)

Diarienummer: NSÖ CL 2016-149

[2017-04-18]

Chefläkare Kerstin Jonsson vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Anmälan rör en förlossning där kvinnan som väntar sitt andra barn kommer till förlossningen med vattenavgång och spontant värkarbete. Under förlossning uppstår behov av smärtlindring och hon får en spinalbedövning. Vid fosterljudskontroll efter bedövningen noteras påverkade fosterljud. Den ansvariga barnmorskan anlägger sugklocka som ej lyckas. Läkaren tillkallas först när sugklockan är lagd. Läkaren lägger ny sugklocka och förlöser barnet. Barnet är initialt taget, men återhämtar sig snabbt.

Anmälan görs eftersom risk för allvarlig vårdskada har förelegat på grund av att att fosterövervakning ej skedde vid anläggande av bedövning och att jourhavande läkare ej kallades för att besluta om lämpligt förlossningssätt och avslutande av förlossning när fosterljuden var påverkade.

Händelseanalys och intern utredning är utförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare Kerstin Jonsson, 010-1030000

Beslut 2017-06-07 IVO 8.1.1-15820/2017-3

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.