Region Östergötland

Läkemedelsförväxling (CCL 2017-04)

Diarienummer: CCL 2017-04

[2017-03-27]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Ett barn var ordinerat en injektion av ett läkemedel som minskar syraproduktionen i magsäcken. Av misstag gavs istället ett läkemedel som påverkar andningsmuskulaturen, och vars namn liknar namnet på det ordinerade läkemedlet. Barnet slutade andas när läkemedlet gavs, fick omedelbart andningshjälp och vårdades under några timmar i respirator. Läkemedelsförväxlingen identifierades snabbt. Barnet fick inga bestående skador av det inträffade.

En intern utredning har genomförts och en händelseanalys pågår.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 18 38

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Underlag
Anmälan med bilagor, intern utredning.