Region Östergötland

Komplikationer i samband med operation (CCL 2017-35)

Diarienummer: CCL 2017-35

[2017-03-20]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Händelsen rör en patient som genomgår ett gynekologiskt ingrepp. I samband med ingreppet skadas livmodern så att ett hål i livmodern uppstår. Åtgärder vidtas omedelbart, noggranna kontroller efter operationen. Senare samma dag försämras patienten, kirurg konsulteras och beslut fattas om att genomföra en ny operation. Gynekologer samt kirurger samarbetar och operation medels titthålsteknik (laparoscopi) genomförs. Skadan på livmodern identifieras och åtgärdas, tarmarna undersöks och bedömning görs att det inte finns någon skada på tarmarna. Fortsatt noggrann övervakning av patienten efter operationen, både kliniskt samt med laboratorieprover. Dygnet efter operation försämras patienten varvid ytterligare undersökningar genomförs, fortsatt övervakning.

Nästkommande dygn är patienten påtagligt försämrad med buksmärtor. När man undersöker patienten så är buken hård och öm vilket talar för inflammation i bukhinnan (peritonit). Operation där buken öppnas (laparotomi) genomförs, vid denna operation ses att tarmen är svårt skadad samt att det finns tarminnehåll i buken. En bit av tunntarmen tas bort och en stomi anläggs. Det postoperativa förloppet har varit långdraget.

Intern utredning är genomförd av gynekologiska samt kirurgiska kliniken.

För mer information kontakta:
chefläkare AnnSofie Sommer , telefon 010-103 73 46

Inspektionen för vård och omsorg har 2017-04-12 fattat beslut i ärende 8.1.1-10956/2017
Bedömning
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.