Region Östergötland

Försenad administration av läkemedel (CCL 2017-43)

Diarienummer: CCL 2017-43

[2017-08-28]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör ett förtidigt fött tvillingpar där ett läkemedel (Konakion) som motverkar blödning ska ges i nära anslutning till födseln. Vid den aktuella födseln gavs läkemedlet efter ett knappt dygn. Vid rutinmässiga ultraljudsundersökningar nästa dag konstaterades att bägge tvillingarna hade blödningar i hjärnan. En av tvillingarna behövde ett operativt ingrepp och har bestående men med nedsatt funktion i en arm. Uppföljning av den andra tvillingen har inte påvisat någon bestående skada. Vid förtidiga födslar finns en risk för hjärnblödning.

Om den fördröjda läkemedelsgivningen orsakat blödningarna har inte kunnat fastställas, men rutinen för läkemedelsgivning har brustit.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 18 38

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har 2017-09-29 fattat beslut i ärende 8.1.1-30809/2017-3 och 8.1.1-30823/2017-3.
Beslut
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.