Region Östergötland

Fördröjd diagnostik och behandling (CCL 2017 – 138)

Diarienummer: CCL 2017 – 138

[2017-08-28]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient med funktionsnedsättning som inkommer till Akutmottagningen fem timmar efter en cykelolycka. Patienten inkommer tillsammans med personal från boendet. Vid ankomsten till akutmottagningen görs sedvanlig bedömning (triagering), patienten behöver inte tas omhand med hög prioritet. Undersökningar genomförs som visar att patienten har brutit armbågen (olecranon fraktur). Operation skall genomföras och i väntan på denna återgår patienten till hemmet med uppmaning att återkomma vid förvärrade eller nya besvär.

Patienten återkommer nästa dag på grund av smärtor i höger ben. Undersöks och bedömningen blir att det troligen rör sig om muskelsmärtor och patienten återgår till hemmet. Nästkommande dag inkommer patienten för operation av armbågen. Vid preoperativ undersökning framkommer att patienten har stora besvär samt rörelseinskränkning i höger ben. På operationsbordet efter att patienter sövts röntgas höften och man finner att patienten har brutit höften (femur fraktur). Operation genomförs först av patientens lårbensbrott samt därefter operation av armbågen.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010 - 103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen..

Underlag

Anmälan med bilagor