Region Östergötland

Fördröjd diagnostik (CCL 2017–118)

Diarienummer: CCL 2017 – 118

[2017-06-30]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient med känd tumörsjukdom i tarmen som behandlats med operation samt cellgiftsbehandling. Kontrolleras enligt vårdprogram med skiktröntgen. Undersökningen påvisar tumörmisstänkta förändringar i tarmen. Remiss skickas för undersökning av tarmen och borttagande av förändringarna via så kallad koloskopi (kikarundersökning av tarmen).

Remissen bedöms och undersökningen prioriteras att den bör genomföras inom en månad. Undersökningen blev fördröjd och genomfördes efter fyra månader. Vid undersökningen påvisades en tumör och patienten är nu opererad. Under väntetiden har tumören vuxit vilket kan ha påverkat valet av operationsmetod för att avlägsna den.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och
anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en
allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§
patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att
något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i
3 kap. 2 § PSL och 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria.

Underlag

Anmälan enligt lex Maria med internutredning, handlingsplan,
yttrande från