Region Östergötland

Fördröjd diagnostik (CCL 2017- 78)

Diarienummer: CCL 2017- 78

[2017-05-24]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Händelsen rör en patient som 2012 opererades för cancer i ändtarmen (rectal cancer). Patienten har i enlighet med vårdprogram gått på årliga kontroller med skiktröntgen av buk samt bröstkorg. Bilderna har granskats internt på Universitetssjukhuset i Linköping samt av två olika externa granskare. Inga tumörrecidiv har påvisats vid dessa undersökningar. På grund av tilltagande smärtor från vänster sida av ben och bäcken genomförs en skelettröntgen av ländryggen. Enligt svaret så ses inga betydande förändringar.

Utredningen kompletteras med en magnetkameraundersökning (MR) av ländrygg och bäcken. Undersökningen påvisar metastaser i kotor samt mjukdelar. Vid genomgång/granskning av tidigare utförda undersökningar kan förändringar anas redan 2013. En långsam tillväxt har skett under åren. Intern utredning är genomförd av samtliga enheter som utfört röntgenundersökningarna.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010 - 103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.