Region Östergötland

Fördröjd diagnos (CCL 2017 -33)

Diarienummer: CCL 2017 -33

[2017-06-09]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som söker på grund av smärtor i nacken samt tilltagande svaghet i armar och ben sedan cirka en vecka tillbaka. Patienten läggs in på sjukhuset. Sjukdomsbilden är oklar, olika differential diagnoser diskuteras. Magnetkamera undersökning av huvud- och halsrygg beställs. Undersökningen blir fördröjd dels beroende på att patienten har implantat i skallen samt att patienten har svårt att ligga still. När undersökningen utförs cirka två veckor efter inläggningen på sjukhus konstateras att patienten har en blödning mellan yttre hjärnhinnorna och skallen (epiduralhematom). Patienten opererades och har kvarvarande förlamning i benen. Det är oklart om just fördröjningen av magnetkameraundersökningen har påverkat prognosen då patienten sökt sjukvård ett flertal gången innan patienten blev inlagd och att skadan kan ha varit skedd redan vid inläggningen.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010 - 1037346

Beslut

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer
inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och
anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en
allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§
patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata.
Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att
något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i
3 kap. 2 § PSL och 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria.

Anmälan enligt Lex Maria inkom till IVO den 12 juni 2017. Händelsen
inträffade den 6 december 2016. Anmälan har enligt IVO inte
inkommit inom den tid som anges i PSL och Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28). Av 3 kap. 5 § första
stycket PSL framgår att anmälan ska göras snarast efter det att den
anmälda händelsen har inträffat. Enligt 6 kap. 2 § SOSFS 2005:28 ska
anmälan ha kommit in till IVO inom två månader från det att händelsen
inträffade.