Region Östergötland

Fördröjd diagnos och behandling (CCL 2017–187)

Diarienummer: CCL 2017-187

[2017-10-11]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som ramlar utomhus. Sex dagar efter fallet kontaktar patienten vården. Rådgivande samtal där patienten uppmanas återkomma vid utebliven förbättring. Fyra dagar senare kontaktar patienten på nytt vården på grund av tilltagande smärta i vänster ben och fot. Erhåller tid till teammottagning där patienten undersöks. Patienten får råd och återgår till hemmet. Uppmanas återkomma vid utebliven förbättring.

Fem dagar senare kontaktar patienten på nytt vården och erhåller tid till teammottagning samt undersöks av läkare. Misstanke finns om djup ventrombos (blodpropp i benet) samt skelettskada varför patienten erhåller blodförtunnande läkemedel samt skickas till röntgen för undersökning av skelettet. Röntgen påvisar att patienten har en lårbensfraktur samt fotledsfraktur på vänster sida. Patienten opereras framgångsrikt och har återhämtat sig bra efter det inträffade.

Intern utredning är genomförd

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010 - 1037346

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
Vi (IVO) bedömer att ni (Region Östergötland) efter begärd komplettering har fullgjort er skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen  (2010:659), PSL.

I anmälan framgår att en patient ringde efter ett fall några dagar tidigare. Det gjorde ont i benet, men patienten kunde gå och röra sig. Fyra dagar senare var smärtan i vänster ben värre och det var svårt att gå. Patienten fick komma till teammottagningen på vårdcentralen och blev bedömd av en sjuksköterska som skickade hem patienten med egenvårdsråd utan att konsultera läkare. Efter fem dagar ringde patienten igen med ökad smärta och blev åter igen bedömd av sjuksköterska på teammottagningen. Patienten kunde då inte motiveras till egenvård och fick därför tid till läkare som skickade remiss till röntgen som visade fraktur på lårbenshalsen och ena fotleden.

Vi bedömer era slutsatser i utredningen som har kompletterats som rimliga. Ni har vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har ni uppfyllt kraven i  3 kap. 2 § PSL och 3 kap. 4-8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete samt  5-8 §§ Inspektionen  för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex  Maria).