Region Östergötland

Fördröjd diagnos och behandling (CCL 2017-153)

Diarienummer: CCL 2017-153

[2017-11-15]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en ung patient som inkommer på remiss från ett annat sjukhus i sjukvårdsregionen. Undersöks på mottagning, men då tolk uteblir finns svårigheter att kommunicera planen för den vidare utredningen. Undersökningar genomförs och svaren signeras utan kommentar rörande information till patienten samt vidare planering. Återbesök där problem finns rörande kommunikation samt möjligheten till att fatta beslut då närstående inte är med. Den första planerade operationen får ställas in då patienten är förkyld. Vid nästkommande operation visar de prover som togs att det rör sig om en malign (elakartad) tumör. Således har fördröjning skett av diagnos som påverkar prognos och behandling.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005 :28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria.
För att kunna säkerställa att händelsen som har anmälts till myndigheten har utretts i nödvändig omfattning utifrån 7 kap. 8 § PSL har IVO begärt in komplettering av vårdgivarens utredning.

Vårdgivarens identifierade orsaker till händelsen 

  • Svårigheter med kommunikationen på grund av avsaknad av tolk.
  • De första undersökningsresultaten talade för benign förändring ­som var bidragande faktor till att operationsplanering handlagts som vid benign tumör

Vårdgivarens åtgärder
Vårdgivaren har kontaktat tolkförmedlingen samt har en rutin arbetats fram för att synliggöra problemet där bokad tolk uteblir.
Begärd komplettering
IVO begärde komplettering av vårdgivarens internutredning gällande identifierade orsaker till händelsen med kommunikationssvårigheter på grund av utebliven tolk samt en tidsplan för ännu inte vidtagna åtgärder.