Region Östergötland

Fördröjd diagnos och behandling (CCL 2017 – 106)

Diarienummer: CCL 2017 – 106

[2017-09-01]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient med ett flertal sjukdomar som söker vården på grund av buksmärtor. Undersökning inklusive provtagning genomförs. Patienten blir smärtlindrad och går därefter hem. Återkommer dagen därpå (dag två)med buksmärtor, kräkningar, kan inte äta. Patienten får morfin som smärtlindring, ultraljud av buken genomförs. Nya blodprover tas som visar på en försämring som kan tala för inflammation i gallvägarna. Bedöms kunna återgår till hemmet med planerad kontroll nästa dag.  Inkommer dag tre med ambulans till akutmottagningen. LAH som var i hemmet för vård av närstående larmar ambulansen. Patienten utvecklar efter några timmar på akutmottagningen sepsis, tre olika infektionsfokus identifieras. Överförs till intensivvårdsavdelningen, förbättras och skrivs ut till vårdavdelning efter ett par dygns vård. Kort tid efter ankomsten till vårdavdelning försämras patienten vilket föranleder att patienten flyttas till intensivvårdsavdelningen igen. Ytterligare försämring och patienten avlider.

En händelseanalys är genomförd med syfte att belysa om/hur vårdplatsbristen påverkar handläggningen av patienter. Analysen har funnit det svårt att koppla utgången av händelsen (att patienten avlider) direkt till vårdplatsbristen. Vårdplatsläget påverkar dock vilka patienter som läggs in på sjukhuset. De patienter som har ett uppenbart behov av inläggning skrivs in men gråzonen för de patienter som eventuellt behöver slutenvård tenderar att öka relaterat till vårdplatssituationen. Svårt koppla utgången av denna händelse (att patienten avlider) direkt till vårdplatsbrist, dock är det så att vårdplatsläget påverkar vilka patienter som läggs in på sjukhus. De patienter som har ett uppenbart behov av inläggning skrivs in men ”gråzonen” för de patienter som eventuellt behöver slutenvård tenderar att öka relaterat till vårdplatssituationen. 

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010 -103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005 :28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria.
Underlag

Anmälan enligt lex Maria med händelseanalys, analysgraf, internutredning, handlingsplan, rutiner samt journalkopior.