Region Östergötland

Fördröjd diagnos och behandling (CCL 2016-290)

Diarienummer: CCL 2016–290

[2017-05-17]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en äldre patient som genomgår en större laparoskopisk robotassisterad operation. Morgonen efter operationen försämras patienten med kräkningar, sjunkande blodvärde samt ett ökat behov av syrgastillförsel. Patienten bedöms av ett flertal läkare, konsultationer samt diskussioner med personalen på vårdavdelningen. Misstanke om blödningar i magsäcken varför man planerar att utföra en gastroskopi. Patienten försämras ytterligare med sviktande cirkulation, vilket gör att patienten överförs till postoperativ avdelning för övervakning. Senare på dagen får patienten kliniska symptom på stroke med vänster sidig förlamning. Blodvärdet fortsätter att sjunka, och patienten har lågt blodtryck. Efter utredning med skiktröntgen av buken som inger misstanke om blödning i buken opereras patienten igen.

Bedömningen är att patienten har fått en hjärninfarkt beroende på lågt blodtryck med lågt blodflöde i hjärnan. Patienten är i dag rullstolsburen och har fått bestående men.

Händelseanalys samt intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer telefon 010 -1037346