Region Östergötland

Fördröjd diagnos (NSV Cl 96/2016)

Diarienummer: NSV Cl 96/2016

[2017-06-16]

Chefläkare Erik Fransson, Lasarettet i Motala, har gjort en anmälan enligt lex Maria.

Ärendet gäller en man i 85-årsåldern som under våren 2016 vårdas på medicinkliniken på grund av lunginflammation. Då det finns misstanke om bakomliggande sjukdom i lymfsystemet opereras en lymfkörtel bort på kirurgmottagningen i juni för mikroskopisk undersökning på av regionen upphandlad extern patologavdelning.

Ett preliminärt svar bekräftar denna misstanke och patienten remitteras till hematologmottagningen. Hematologen inväntar nu ett utvidgat definitivt svar som dessvärre inte kommer inom förväntat tid. Detta uppmärksammas av hematologen först i november och då svaret efterforskas visar det sig att detta inte skickats enligt rutin. Det definitiva svaret på undersökningen av lymfkörteln visar att patienten har en sjukdom i lymfsystemet där det i nuläget inte är aktuellt med behandling utan tillståndet följs regelbundet och prognosen har inte påverkats. Fördröjningen har dock inneburet en risk för patienten samt skapat onödig oro. Rutiner för att förhindra upprepande är uppdaterade både hos granskande patologavdelning samt inblandade kliniker.

 

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson, tfn 010-1048254.

IVO bedömning/beslut 2017-06-30, dnr 8.1.1-22170/2017
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bedömer att vårdgivaren uppfyllt kraven i sin utrednings- och anmälningsskyldighet. IVO avslutar ärendet.