Region Östergötland

Fördröjd diagnos (NSV Cl 87/2017)

Diarienummer: NSv Cl 87/2017

[2017-11-17]

Chefläkare Erik Fransson, Lasarettet i Motala, har gjort en anmälan enligt Lex Maria
Kvinna i 50 årsåldern som i början av augusti söker sin vårdcentral för smärta som strålar ned i ena benet. Besvären tolkas som att en nerv ligger i kläm
och läkemedel mot nervsmärta sätts in. Samma dag söker patienten på akutmottagningen då smärtan ökat. Patienten får ytterligare smärtstillande medicin.
Från vårdcentralen planeras uppföljning i slutet av månaden och under väntetiden meddelar patienten per telefon att bägge benen och fötterna är svullna. En vecka innan planerad uppföljning försämras patienten akut med ökad smärta samt påverkat allmäntillstånd. När ambulans ankommer får patienten cirkulationsstillestånd. Obduktion visar blodproppar i lungans stora kärl samt att blodpropparna kommer från vänster ben. Det går inte med säkerhet att fastställa när blodpropparna uppstod, men hade dessa diagnosticerats tidigare kunde behandling satts in och dödsfallet kunde då ha undvikits. Händelseanalys kommer att utföras.

 

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson, tfn 010-1048254.

IVO bedömning/beslut 2018-02-19, dnr 8.1.1-41974/2017
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bedömer att vårdgivaren uppfyllt kraven i sin utrednings- och anmälningsskyldighet. IVO avslutar ärendet.