Region Östergötland

Fördröjd diagnos (NSV Cl 75/2016)

Diarienummer: NSV Cl 75/2016

[2017-04-06]

Chefläkare Erik Fransson, Lasarettet i Motala, har gjort en anmälan enligt lex Maria

Man i 50 årsåldern som söker akutmottagningen för plötslig svår smärta i bröstryggraden. Frånsett smärtan upplever patienten domningar i en arm och ett ben. Besvären började i samband med vattensport.

Efter undersökning utförs röntgen av bröstryggraden samt skiktröntgen av ryggraden som inte ger någon säker förklaring till besvären. Då patienten förbättrats under tiden på akutmottagningen uppmanas han att kontakta sin vårdcentral för vidare utredning i första hand på misstanke om diskbråck i bröstryggen. Dagen efter undersöks patienten på vårdcentralen och magnetkameraundersökning beställs och utförs påföljande dag men inget diskbråck hittas. På natten får patienten ökade smärtor och ett hjärtstillestånd som inte går att häva.

Obduktion visar dissektion av aorta (stora kroppspulsådern) där blodet via en svaghet i kärlväggen letat sig fram till hjärtsäcken och fyllt denna med blod, vilket akut medfört att hjärtat inte kunnat arbeta. Dissektionen av aorta syns inte på någon av röntgenundersökningarna. För att se en dissektion måste man misstänka tillståndet och göra undersökningarna med kontrastmedel.

För mer information kontakta:
Chefläkare Erik Fransson, telefonnummer 010-1048254.

IVO bedömning/beslut 2017-04-26, dnr 8.1.1-14543/2017
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bedömer att vårdgivaren uppfyllt kraven i sin utrednings- och anmälningsskyldighet. IVO avslutar ärendet.