Region Östergötland

Fördröjd diagnos (CCL 2017-34)

Diarienummer: CCL 2017-34

[2017-04-25]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en ung patient som i barndomen opererats samt strålbehandlats för en tumör i ögat. Då det föreligger ärftlighet för denna typ av tumör så har patienten kontrollerats enligt vårdprogram. Patienten noterar en knöl vid ögat som gör att hen söker vård. Remiss skickas och patienten undersöks. Bedömningen efter konsultation av annan kollega blir att fortsatt utredning med punktion skall göras. Remiss skickas.

Efter en tid skickas remissen tillbaka med svaret att en punktion inte är möjlig att genomföra. Ny diskussion där beslut fattas om att avvakta samt genomföra en magnetkameraundersökning efter sex månader, remiss skickas. I mellantiden söker patienten igen då knölen har vuxit. Patienten opereras och svaret visar att patienten har en allvarlig högmalign tumör. Efter multidisciplinär konferens beslutas om remiss till KI Stockholm för reoperation som skall säkerställa att all tumör tas bort. Postoperativ strålbehandling pågår.


Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer 010 1037346

Inspektionen för vård och omsorg har 2017-05-10 fattat beslut i ärende
8.1.1-16873/2017

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Bedömning
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.

Vänligen uppge ovanstående CCL-dnr vid kontakt med oss i ärendet.