Region Östergötland

Fördröjd diagnos (CCL 2016-242)

Diarienummer: CCL 2016-242

[2017-02-14]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.

En patient har vårdats inneliggande på grund av en inflammation i buken och som smärtlindring fått kontinuerlig bedövning via kateter i ryggen, så kallad epiduralbedövning. Patienten sökte akut en knapp vecka efter utskrivningen på grund av smärta i ryggen. Patienten hade då ingen feber eller känselbortfall. Under vården utvecklade patienten tilltagande svaghet och känselnedsättning i benen och efter två dagars vård diagnosticerades en infektion i ryggen som komprimerade ryggmärgen. Patienten opererades akut. Patienten har efteråt fått rehabilitering men har ännu inte återfått full funktion i benen.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 18 38

Inspektionen för vård och omsorg har 2017-04-10 fattat beslut i ärende 8 .1.1-7412/2017
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.