Region Östergötland

För hög dos läkemedel CCL 2017 - 233

Diarienummer: CCL 2017 - 233

[2018-01-09]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som beroende på tumörsjukdom regelbundet genomgår cytostatikabehandling. Vid det aktuella tillfället hade ordination gjorts i det IT-stöd (cytodos) som används. Vissa oklarheter förelåg rörande föregående patients ordination. Därför togs extra kontakter, vilket bidrog till en viss tidsnöd.

Läkemedel bereds på apotekets beredningsenhet och levereras regelbundet till mottagningen. Patienten skulle få behandling två dagar i rad och läkemedel för två dagar (två sprutor) levererades till mottagningen. Patienten fick båda sprutorna samma dag. Misstaget uppmärksammades nästkommande dag. Patienten kom inte till skada men upplevde givetvis oro över det inträffade.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-1937346

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälet för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL,

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 3 kap. 4-8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd

(HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete samt 5-8 §§ Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria) .