Region Östergötland

Fallskada i samband med sjukhusvård (CCL 2017-242)

Diarienummer: CCL 2017 – 242

[2017-11-24]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en äldre patient som vårdas inneliggande sedan en tid. Har erhållit behandling och förbättrats. Fallriskbedömning gjordes vid inläggning som påvisade en ökad fallrisk. Uppföljning och åtgärder uteblev. Patienten har tidigare ramlat och erhållit skelettskador. Patienten halkar i duschen och ramlar omkull. Smärta i en arm samt skuldra där röntgenundersökning påvisar en fraktur (benbrott) på överarmen. Behandlingen består av smärtstillande läkemedel, sjukgymnastik samt avlastning med mitella.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren  uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 3 kap. 4-8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete samt 5-8 §§ Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada  (lex  Maria).