Region Östergötland

Fallskada i samband med sjukhusvård (CCL 2017 -93)

Diarienummer: CCL 2017-93

[2017-05-30]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient som söker vård efter ett par veckors sjukdomsbild med snuva och feber. Har via vårdcentral blivit insatt på antibiotika. Blir dock sämre med balanssvårigheter, hosta, värk över pannan, nedsatt hörsel. Läggs in på sjukhuset och erhåller bland annat intravenös antibiotikabehandling. Provtagning samt regelbundna kontroller genomförs. Patienten beskriver yrsel och nedsatt balans. Den andra natten hittas patienten liggande på golvet bredvid sängen. Patienten är orolig, har smärtor samt ett sår i pannan.

Jouren tillkallas som undersöker patienten. Denne beställer en skiktröntgen av huvudet.

Svaret påvisar att patienten har erhållit blödningar i huvudet relaterat till fallen. Fortsatt utredning påvisar även att patienten drabbats av hjärninflammation (encefalit), detta är ej orsakat av fallet. Patienten överförs, pga. hjärninflammation, till annan vårdavdelning för fortsatt vård.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Inspektionen för vård och omsorg har 2017-06-15 fattat beslut i ärende 8.1.1-20634/2017

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2 § PSL och 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria.