Region Östergötland

Fallskada i samband med sjukhusvård (CCL 2017 -82)

Diarienummer: CCL 2017 -82

[2017-06-13]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en äldre patient som insjuknar med svaghet i ena benet, talstörning, påverkan på minnet samt allmän trötthet. Misstanke finns om proppar i hjärnan relaterat till en nydebuterad rytmrubbning i hjärtat (förmaksflimmer). Patienten läggs in på vårdavdelning under natten. Oklart hur påverkad patienten är, får lunchen serverad vid sängen och lämnas utan tillsyn. Kort tid därefter återfinns patienten liggande på golvet, troligen har patienten försökt att ta några steg men benen bar inte. Undersökningar påvisar att patienten har fått ett lårbensbrott (spiralfraktur) på höger sida där patienten sedan tidigare har en höftprotes. På grund av patientens allmäntillstånd kan inte operation genomföras. Patienten försämras med lunginflammation relaterat till att patienten aspirerat (mat har kommit ned i lungorna). Försämras och avlider några dygn senare.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, telefon: 010 - 103 73 46

Beslut

IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av kap.3 och 5§§, patientsäkerhetslagen (2010:659),PSL.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven i 3 kap. 2§ PSL och 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria.

Anmälan enligt Lex Maria inkom  till IVO den 15 juni 2017. Händelsen inträffade den 23 januari 2017. Anmälan har enligt IVO inte inkommit inom den tid som anges i PSL och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28). Av 3 kap. 5 § första stycket PSL framgår att anmälan ska göras snarast efter det att den anmälda händelsen har inträffat. Enligt 6 kap. 2 § SOSFS 2005:28 ska anmälan ha kommit in till IVO inom två månader från det att händelsen inträffade.