Region Östergötland

Dödsfall efter operation (CCL 2017-157)

Diarienummer: CCL 2017-157

[2017-10-19]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

En äldre patient genomgick en operation i skallen. Några dagar efter operationen uppkom tecken på tarmvred. I samråd med allmänkirurgisk konsult fick patienten en sond och undersöktes med upprepade röntgenundersökningar med kontrast. Ca en timme efter senaste röntgenundersökningen hittas patienten livlös i sängen. Återupplivningsförsök var resultatlösa. Obduktion angav akut hjärtinfarkt som dödsorsak med tarmvred som underliggande dödsorsak där kräkning som hamnat i lungan kan ha bidragit.

En händelseanalys har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 18 38

Inspektionen för vård och omsorg har 2017-12-20 fattat beslut i ärende 8.1.1-38883/2017-6
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.