Region Östergötland

Delsvar på mikroskopisk undersökning ej uppmärksammat (CCL 2017-215)

Diarienummer: CCL 2017-215

[2017-11-01]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient fick två hudförändringar borttagna vid ett besök på en vårdcentral. Då svaret från den mikroskopiska undersökningen av de bägge förändringarna kom noterade inte läkaren att det var två olika delsvar varav det ena påvisade en icke-godartad förändring. Vid ett besök på vårdcentralen fem månader senare uppmärksammades misstaget och patienten har remitterats för vidare åtgärd.

En intern utredning har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 18 38

Inspektionen för vård och omsorg har 2017-11-29 fattat beslut i ärende 8.1.1-40186/2017-3
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen