Region Östergötland

Bristande samordnad vårdplanering (CCL 2017-57)

Diarienummer: CCL 2017-57

[2017-09-08]

Chefläkare Lena Nilsson vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en patient med en svår cancersjukdom där man under vårdtiden planerade för palliativ hemsjukvård. Efter en samordnad vårdplanering dokumenterades ingen sammanhållen vårdplan. Patienten skrevs ut till korttidsboende som på grund av geografiskt avstånd omöjliggjorde anslutning till LAH. Vårdnivån motsvarade inte patientens behov och gav upphov till ett onödigt lidande.

Patienten försämrades på korttidsboendet med tecken till förvirring och intorkning, och behövde ett dygns sjukhusvård i samband med att patienten flyttades till ett nytt korttidsboende med möjlighet till LAH-anslutning. Patienten avled stilla efter ytterligare en veckas vård.

En intern utredning och en händelseanalys har genomförts.

För mer information kontakta:
Chefläkare Lena Nilsson, 010-103 18 38

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har 12 oktober fattat beslut i ärende Dnr 8.1.1-32111/2017-3.
Beslut:
IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta ytterligare åtgärder.
Skälen för beslut:
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Underlag för beslutet:
Anmälan, internutredning, händelseanalys, journalhandlingar och anhörigas synpunkter