Region Östergötland

Bristande övervakning ledde till risk för vårdskada (NSÖ CL 2017-74)

Diarienummer: NSÖ CL 2017-74

[2017-07-18]

Chefläkare Elisabeth Flashar, Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

80-årig patient som i februari 2017 kom till hjärtmottagningen för en planerad kranskärlsröntgen. På grund av en förträngning gjordes en ballongvidgning men en komplikation uppstod och patienten behövde läggas in på avdelningen.

Eftersom avdelningen var överbelagd påbörjades behandling på mottagningen i väntan på plats men kort efter ingreppet fick patienten hjärtstopp. Hjärt-/lungräddning lyckad och kompletterande kranskärlsingrepp gjordes omedelbart därefter men en hjärtinfarkt uppstod.

För mer information kontakta:
Chefläkare Elisabeth Flashar, 010-104 00 00

IVO beslut 2017-10-05, dnr 8.1.1-27092/2017-5

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser efter kompletterande handlingar som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen.