Region Östergötland

Bristande identitetskontroll (CCL 2017 -25)

Diarienummer: CCL 2017 -25

[2017-04-19]

Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.

Händelsen rör en äldre patient som inkommer på remiss till Universitetssjukhuset från primärvården för att få blodtransfusion. Två enheter blod beställs, den första enheten ges utan problem. När den andra enheten blod skall ges har en blodpåse som var avsedd för en annan patient, på en annan klinik, med närliggande födelsedatum skickats till enheten. Medarbetaren som skulle ge patienten den andra enheten blod blev störd i sitt arbete, vilket medförde att patientens identitet inte blev bekräftad i enlighet med den rutin som finns.

Detta medförde att patienten erhöll blod som var avsedd för en annan patient. Detta uppmärksammades när cirka 150 ml blod hade givits. Då det blod som patienten fick var av en blodgrupp som kan ges till alla patienter så medförde det inträffade inga komplikationer eller skador för patienten.

Intern utredning är genomförd.

För mer information kontakta:
Chefläkare AnnSofie Sommer, 010-103 73 46

Inspektionen för vård och omsorg har 2017-04-12 fattat beslut i ärende 8.1.1-10140/2017
Bedömning
IVO bedömer att vårdgivaren efter begärd komplettering har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av 3 kap. 3 och 5 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen. Därmed har vårdgivaren uppfyllt kraven om anmälningsskyldighet enligt lex Maria. För att kunna säkerställa att händelsen som har anmälts till myndigheten har utretts i nödvändig omfattning har IVO begärt in komplettering av vårdgivarens utredning.
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.